様式第20
年　　　月　　　日

再 講 習 免 除 申 請 書

春日・大野城・那珂川消防署長　様

申 請 者
住　所                             　　     
氏　名                             　　     
認定番号                           　     号

このことについて、下記のとおり普通救命講習等を指導しましたので、応急手当普及員再講習の免除を申請します。
記
	講習年月日	講習種別	講習時間	累計時間	
講　習　実　績	　　年　　月　　日				
	年　　月　　日				
	年　　月　　日				
	年　　月　　日				
	年　　月　　日				
申請者連絡先		
【消防署処理欄】
免除判定	□免除を認める　　　　　　　　　□免除を認めない	
認定証番号	第　　　　　　　号	交 付 日	　　　　年　　　月　　　日	
備　考