第2回防火管理等再講習（オンデマンド方式）お申込みフォーム | 春日・大野城・那珂川消防組合消防本部

受講日：10月27日（月）～11月10日（月）

お名前必須	受講される方のお名前を入力してください。
フリガナ必須
表外字（常用漢字表に含まれない文字）の有無必須	有無 ※注）修了証発行のため、氏名に表外字が含まれる方は、チェックしてください。個別に連絡させていただきます。
生年月日必須	年月日
郵便番号必須	入力例:123-4567
都道府県
住所必須
電話番号必須	入力例:0312345678
メールアドレス必須	※注）迷惑メール対策等の設定をしている方は、当本部からのメールが届くようドメイン指定受信等の設定をおこなってください。（ドメイン名：@kon119.or.jp）
選任されている防火対象物必須	※当消防本部管内（春日市、大野城市、那珂川市）で2以上選任されている防火対象物がある場合、2つ目以降の防火対象物の名称、住所をメッセージ欄に入力してください。
郵便番号必須	入力例:123-4567
都道府県必須
住所必須
電話番号必須	入力例:0312345678
防火管理者選任状況必須	現在選任されている今後選任される予定
役職
領収証の有無必須	有無
領収証の宛名必須	※領収証不要の場合は、不要等と記載
修了証確認必須	修了証を保存している修了証を紛失した（当本部にて資格取得または当本部管内で防火管理者として選任され届出をしている場合に限り選択可能） ※注）修了証を紛失し、上記条件に該当しない場合は、資格を取得した機関にて修了証を再発行し、添付したうえでお申込みください。なお、資格の確認ができない場合は受講できませんので不明な点がございましたらご連絡ください。（連絡先：092-404-0019）
修了証の写し必須	ファイルのアップロード ※注）修了証を撮影した画像（全体が分かるもの）を添付してください。 ※添付するファイル形式は「jpg、gif、png、heic」のみとなります。
書類郵送先必須	自宅住所選任されている防火対象物住所
メッセージ	ご質問などございましたらこちらに入力ください。