様式第７号
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備　　乾燥設備・簡易サウナ設備・一般サウナ設備　　　　　ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機	設　置
廃　止	届出書	

年　　月　　日
春日・大野城・那珂川消防（署）長

届出者　
住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　－　　　　　　　　)
　　　氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防　火
対象物	所在地	電話　　　 －	
	名　称		主要用途		
設　置
場　所	用　途		床面積	ｍ2	消防用
設備等		
	構　造		階　層				
届　出　設　備	設備の種類		
	着工(予定)年月日	年　　月　　日	竣工(予定)年月日	年　　月　　日	
	設備の概要		
	使用する燃料･
熱源・加工液	種　　　　　類	使　　用　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　所	電話　　　 －	
	氏　名		
①　廃止年月日	年　　　　　月　　　　　日	
②　廃止理由		
※　受　　付　　欄　　	※　経　　過　　欄　　	
		
備　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入してください。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入してください。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は別紙に記載して添付してください。
６　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１時間当たりの入力を記入してください。この際、電気を熱源とする設備にあっては１キロワットを860キロカロリーに換算してください。
７　廃止届にあっては、①及び②欄を記入して下さい。
８　設置届にあっては、当該設備の設計図書を添付して下さい。
９　※印の欄は記入しないでください。